Cancer du sein: un dépistage totalement repensé (France)
C’est le cancer le plus fréquent chez les femmes (54 000 nouveaux cas par an en France) et le plus mortel (12 000 décès). C’est aussi celui pour lequel la stratégie de dépistage est la plus délicate tant le risque est lié à de multiples facteurs dont aucun n’est majeur.
Pour une faible partie de la population, le risque est "élevé" ou "très élevé" en raison d’antécédents personnels ou familiaux, ou encore d’une prédisposition génétique (5%). Pour les autres, la difficulté est de distinguer les tumeurs agressives responsables de cancers fulgurants, qui peuvent apparaître entre deux mammographies (cancers d’intervalle), de celles qui évoluent peu ou pas et qui guériront dans la majorité des cas, même dépistées à un stade où elles sont palpables. Détectées tôt, 90% des femmes guérissent.
Depuis 2004, un dépistage systématique par mammographie est proposé tous les deux ans aux dix millions de femmes de 50 à 74 ans. Bilan: pour 100 000 femmes suivies durant dix ans, le dépistage évite 150 à 300 cancers du sein.
Mais il peut induire 1 à 10 décès liés aux radiations de la mammographie (celles-ci délivrent actuellement bien moins de radiations qu’autrefois), ou signaler comme malades des personnes qui n’auraient jamais développé de symptôme. Il arrive aussi qu’il cause une fausse alerte, anxiogène, entraînant des examens complémentaires qui concluent à l’absence de cancer (faux positif), ou qu’il passe à côté d’un cancer en place (faux négatif).
Le ministère de la Santé a lancé une consultation citoyenne en 2015 auprès des femmes et des professionnels de santé durant laquelle il a beaucoup été question d’une étude nordique Cochrane. Cette étude note que pour une vie sauvée, le nombre de femmes diagnostiquées à tort et traitées inutilement est de 2 entre 70 et 74 ans, 5 entre 50 et 69 ans et 10 entre 40 et 49 ans!
Mais il peut induire 1 à 10 décès liés aux radiations de la mammographie (celles-ci délivrent actuellement bien moins de radiations qu’autrefois), ou signaler comme malades des personnes qui n’auraient jamais développé de symptôme. Il arrive aussi qu’il cause une fausse alerte, anxiogène, entraînant des examens complémentaires qui concluent à l’absence de cancer (faux positif), ou qu’il passe à côté d’un cancer en place (faux négatif).
Le ministère de la Santé a lancé une consultation citoyenne en 2015 auprès des femmes et des professionnels de santé durant laquelle il a beaucoup été question d’une étude nordique Cochrane. Cette étude note que pour une vie sauvée, le nombre de femmes diagnostiquées à tort et traitées inutilement est de 2 entre 70 et 74 ans, 5 entre 50 et 69 ans et 10 entre 40 et 49 ans!
Inacceptable pour Cécile Bour, radiologue libérale à Metz, membre du collectif Cancer Rose: "Certaines femmes vont donc recevoir, pour un cancer qu’elles n’ont pas ou qui n’aurait pas évolué, des traitements lourds (chimiothérapie, radio- thérapie...) et angoissants, sources de complications (cardiaques, cancers...) parfois si graves que quelques-unes vont décéder!" Son conseil, controversé: une palpation des seins régulière et une consultation en cas d’anomalie du sein (aspect, forme, couleur...).
Catherine Hill, épidémiologiste, insiste sur l’importance de tenir compte de l’âge de la personne dépistée, et de poursuivre en parallèle les messages de prévention: "Une femme qui refuse le dépistage est beaucoup moins déraisonnable qu’une autre qui continue à fumer car le tabac tue un consommateur régulier sur deux", relativise-t-elle.
Catherine Hill, épidémiologiste, insiste sur l’importance de tenir compte de l’âge de la personne dépistée, et de poursuivre en parallèle les messages de prévention: "Une femme qui refuse le dépistage est beaucoup moins déraisonnable qu’une autre qui continue à fumer car le tabac tue un consommateur régulier sur deux", relativise-t-elle.
• Ce qui est recommandé aujourd'hui
Le dépistage organisé du cancer du sein a été revu en 2017:
De 50 à 74 ans, une consultation chez le médecin traitant ou le gynécologue permettra d’adapter le suivi au cas par cas. L’accès direct au dépistage par mammographie tous les deux ans reste possible, pris en charge à 100 %, avec deux clichés par sein et une double lecture des clichés. Autre nouveauté: l’échographie mammaire, souvent prescrite en complément, sera réalisée sans dépassements d’honoraires.
De 50 à 74 ans, une consultation chez le médecin traitant ou le gynécologue permettra d’adapter le suivi au cas par cas. L’accès direct au dépistage par mammographie tous les deux ans reste possible, pris en charge à 100 %, avec deux clichés par sein et une double lecture des clichés. Autre nouveauté: l’échographie mammaire, souvent prescrite en complément, sera réalisée sans dépassements d’honoraires.
Après 75 ans, une surveillance régulière reste conseillée, avec un dépistage individuel (24 % des cancers sont dépistés après 74 ans).
Pour les femmes à risque élevé, la surveillance est renforcée avec des modalités spéci ques (suivi renforcé, IRM...)
Pour les femmes à risque élevé, la surveillance est renforcée avec des modalités spéci ques (suivi renforcé, IRM...)
Parmi les autres nouveautés, une formation à l’accompagnement des femmes sera proposée aux étudiants en médecine, aux généralistes et aux radiologues, avec plus d’attention aux femmes jugeant douloureuse la compression du sein lors de l’examen.
• L’avis du spécialiste
"Les débats passionnés sur l’intérêt et les limites du dépistage ont permis une évolution vers une prise en charge plus fine. C’est une bonne chose. Dans quelques années, de nouveaux tests biomarqueurs ou des mammographies 3D permettront peut-être de repérer les cancers agressifs. En attendant, le choix doit être éclairé: nous mettrons en ligne, fin 2017, sur le site de l’Institut national du cancer (www.e-cancer.fr) un livret d’information pour une aide à la décision. Car c’est la femme qui prend la décision finale, pas le médecin ni l’agence de santé", estime le Dr Frédéric de Bels, responsable du dépistage à l’Institut national du cancer (Inca).
Le Dr Brigitte Séradour, radiologue coordinatrice du programme de dépistage à Marseille, met en garde contre le développement de la tomosynthèse, une technologie de mammographie en 3D: "C’est un nouvel examen très irradiant, parfois proposé sans contrôle qualité."
Le Dr Brigitte Séradour, radiologue coordinatrice du programme de dépistage à Marseille, met en garde contre le développement de la tomosynthèse, une technologie de mammographie en 3D: "C’est un nouvel examen très irradiant, parfois proposé sans contrôle qualité."
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